گزارش‌های پاتولوژی ممکن است در نگاه اول پیچیده و دشوار به نظر برسند، زیرا شامل اصطلاحات علمی‌ای هستند که ممکن است برای بیماران ناآشنا باشند و نگرانی ایجاد کنند. این راهنما به شما کمک می‌کند تا بخش‌های مختلف گزارش پاتولوژی را بهتر درک کنید و بدانید که این اطلاعات چگونه به پزشک در برنامه‌ریزی درمان شما کمک می‌کند.

چرا گزارش آسیب‌شناسی مهم است؟

گزارش آسیب‌شناسی (پاتولوژی) یکی از مهم‌ترین ابزارهای تشخیصی در پزشکی است که اطلاعات دقیق و علمی درباره نوع، ویژگی‌ها و میزان گسترش بیماری، به‌ویژه سرطان، ارائه می‌دهد. این گزارش نقش کلیدی در تصمیم‌گیری‌های درمانی دارد و پزشکان بر اساس آن، بهترین روش درمانی را برای شما انتخاب می‌کنند.

چرا ممکن است چندین گزارش آسیب‌شناسی دریافت کنید؟

یک گزارش پاتولوژی معمولاً شامل چندین بخش است، از جمله توضیحی درباره محل تومور، آزمایش‌های انجام‌شده و “تشخیص پاتولوژیک” که نتیجه نهایی بررسی‌های پاتولوژیست است. برخلاف تصور بسیاری از بیماران، گزارش پاتولوژی یک آزمایش واحد نیست که شامل تمام اطلاعات موردنیاز باشد.  در واقع، این گزارش ممکن است شامل چندین آزمایش مجزا باشد که در مراحل مختلف بیماری و در زمان‌های متفاوت، بسته به شرایط بیماری و نظر پزشک، درخواست می‌شوند. بنابراین:

•  هر آزمایش یک گزارش جداگانه دارد: هر بار که یک آزمایش پاتولوژی انجام می‌شود، گزارش مستقلی برای آن صادر می‌شود.
• نمونه‌ها ممکن است به آزمایشگاه‌های مختلف ارسال شوند: همه آزمایشگاه‌ها تمامی تست‌های موردنیاز را انجام نمی‌دهند، بنابراین ممکن است نمونه‌های شما به چندین مرکز فرستاده شود و در نتیجه، گزارش‌های متفاوتی از مراکز مختلف دریافت کنید.
• زمان آماده شدن نتایج متفاوت است: برخی از آزمایش‌ها زمان بیشتری نیاز دارند، اما معمولاً بیشتر نتایج در عرض یک تا دو هفته هفته پس از جراحی یا نمونه‌گیری آماده می‌شوند.

• در نهایت همه این گزارش‌ها در کنار هم گزارش کامل پاتولوژی شما را تشکیل می‌دهند: داشتن نتایج کامل همه این آزمایش‌ها برای رسیدن به یک تشخیص دقیق و برنامه‌ریزی درمانی مناسب، ضروری است.

نکته: بهتر است تمام گزارش‌های پاتولوژی خود را کنار هم و در یک جا (مثلا در یک پوشه  واحد) نگه دارید تا هنگام مراجعه به پزشک  همه نتایج را همراه داشته باشید و بتوانید مشورت دقیق‌تری دریافت کنید..

نقش پاتولوژیست در تشخیص سرطان

پاتولوژیست پزشک متخصصی است که با بررسی نمونه‌های بافت و سلول‌ها، بیماری‌ها را تشخیص می‌دهد. او معمولاً با استفاده از میکروسکوپ و آزمایش‌های مولکولی، نوع و ویژگی‌های سرطان را شناسایی کرده و گزارش پاتولوژی را تهیه می‌کند. در مورد سرطان پستان، پاتولوژیست ابتدا نمونه بافتی را که از طریق بیوپسی یا جراحی پستان گرفته شده، بررسی کرده و نتیجه را در قالب گزارش پاتولوژی ارائه می‌دهد. در این مرحله، شما یک تشخیص اولیه دریافت می‌کنید .بر اساس این نتایج، ممکن است پاتولوژیست آزمایش‌های تکمیلی بیشتری روی نمونه انجام دهد تا نوع دقیق سرطان پستان مشخص شود. به همین دلیل، در برخی موارد، آزمایشگاه با شما تماس گرفته و نیاز به انجام تست‌های بیشتر را اطلاع می‌دهد.

تفاوت گزارش پاتولوژی بیوپسی و گزارش پاتولوژی جراحی

به طور کلی، گزارش‌های پاتولوژی تومور پستان بسته به نوع نمونه‌برداری به دو دسته کلی تقسیم می‌شوند:

1. گزارش پاتولوژی بیوپسی: این گزارش زمانی تهیه می‌شود که نمونه کوچکی از بافت پستان طی بیوپسی برای بررسی و تشخیص سرطان برداشته می‌شود. هدف اصلی آن تشخیص وجود یا عدم وجود سرطان و تعیین نوع آن است. اگر این گزارش وجود سرطان را تأیید کند، معمولاً جراحی برای برداشتن تومور انجام می‌شود. این نوع جراحی که برای خارج کردن کل تومور انجام می‌شود، جراحی برداشتی (اِکسیژن) نام دارد.
2. گزارش پاتولوژی جراحی: این گزارش پس از برداشتن تومور طی جراحی تهیه می‌شود و اطلاعات دقیق تری درباره ویژگی‌های سرطان از جمله میزان گسترش سرطان، درگیری غدد لنفاوی و مرحله (استیج) سرطان ارائه می‌دهد.

 

هر دو نوع گزارش مهم هستند و برای تعیین بهترین مسیر درمانی بیمار ضروری هستند. اما نقش متفاوتی دارند:

 

• گزارش بیوپسی برای تشخیص اولیه سرطان استفاده می‌شود.
• گزارش جراحی یک تصویر کامل و دقیق از سرطان ارائه می‌دهد و برای تعیین مرحله سرطان و برنامه‌ریزی درمان پس از جراحی کاربرد دارد.

در گزارش بیوپسی، مرحله سرطان مشخص نمی‌شود، زیرا مرحله‌بندی به اندازه تومور و میزان گسترش سرطان به سایر بافتها بستگی دارد. از آنجا که بیوپسی فقط یک نمونه کوچک از تومور را برمی‌دارد، تعیین دقیق مرحله سرطان تا زمان برداشتن کامل آن طی جراحی ممکن نیست.

 

چگونه گزارش پاتولوژی خود را بهتر درک کنید؟

خواندن همه گزارش‌های پاتولوژی ممکن است گیج‌کننده باشد. اصطلاحات پزشکی پیچیده‌ای در آن‌ها وجود دارد و آزمایشگاه‌های مختلف ممکن است از واژه‌های متفاوتی برای توصیف یافته‌های مشابه استفاده کنند.

اگر عباراتی در گزارش خود نمی‌فهمید، از پزشک خود بپرسید. همچنین می‌توانید از پاتولوژیست یا یک متخصص دیگر بخواهید اطلاعات بیشتری درباره اصطلاحات استفاده‌شده در گزارش به شما بدهد.

 

بخش‌های یک گزارش پاتولوژی

 

پاتولوژیست‌ها ممکن است از اصطلاحات مختلفی برای بیان نتایج استفاده کنند. همچنین گزارش‌های پاتولوژی در آزمایشگاه‌های مختلف ممکن است چیدمان متفاوتی داشته باشند. اما اغلب گزارش‌های پاتولوژی شامل بخش‌های زیر هستند:

1. اطلاعات شخصی: شامل نام، تاریخ تولد و تاریخ انجام نمونه‌برداری یا جراحی. حتماً صحت این اطلاعات را بررسی کنید.
2. ۲. اطلاعات پزشک و آزمایشگاه: شامل نام پاتولوژیست، پزشک معالج و آزمایشگاهی که آزمایش در آن انجام شده است.
3. ۳. نمونه یا specimen: شامل جزئیاتی درباره نمونه‌ای که مورد بررسی قرار گرفته است، مانند تاریخ نمونه‌گیری، نوع روش (بیوپسی یا جراحی)، نوع بافت بررسی‌شده و محل برداشت نمونه . در اغلب موارد، نمونه از بافت پستان و/یا غدد لنفاوی گرفته می‌شود. اگر پزشکان احتمال گسترش سرطان (متاستاز) را بررسی کنند، نمونه ممکن است از بخش‌های دیگر بدن مانند کبد یا استخوان‌ها گرفته شود.
4. ۴. تاریخچه پزشکی: شامل اطلاعاتی درباره نحوه کشف سرطان و سایر اطلاعات پزشکی مرتبط با بیماری.
5. توصیف کلی (Gross Description)
6. تشخیص نهایی (Final diagnosis) یا توصیف میکروسکوپی ( Microscopic Description)

 

توصیف کلی (Gross Description)

این بخش از گزارش پاتولوژی شامل مشاهداتی است که پاتولوژیست با چشم غیرمسلح (بدون استفاده از میکروسکوپ) از نمونه بافتی دارد. این بررسی شامل ویژگی‌های ظاهری نمونه است، مانند:

• اندازه و وزن کل نمونه
• وجود یا عدم وجود توده یا ضایعه
• ویژگی‌های توده یا ضایعه مانند اندازه، محل قرارگیری، ارتباط آن با بافت‌های اطراف، رنگ و قوام توده

 

تشخیص نهایی Final diagnosis یا توصیف میکروسکوپی

این بخش معمولاً مهم‌ترین قسمت گزارش پاتولوژی است و معمولاً در انتهای گزارش آورده می‌شود. اگر سرطان شناسایی شده باشد، ویژگی‌های اصلی آن به‌صورت خلاصه ارائه می‌شود. طول این بخش ممکن است کوتاه یا مفصل باشد، بسته به سبک گزارش‌نویسی پاتولوژیست. تشخیص نهایی معمولاً شامل اطلاعات زیر است:

• نوع سرطان
• درجه و میزان گسترش سرطان
• اندازه و مرزبندی تومورر
• درگیری غدد لنفاوی (آیا سرطان به غدد لنفاوی گسترش یافته است یا خیر)
• مرحله سرطان پستان
• وضعیت گیرنده‌های هورمونی (مانند گیرنده‌های استروژن و پروژسترون)
• وضعیت HER2: بیان پروتئین HER2 در سلول‌های سرطانی
• محل آناتومیک سرطان (محل دقیق تومور در بدن)

این اطلاعات به تعیین برنامه درمانی بیمار کمک می‌کند و نقشی اساسی در تصمیم‌گیری‌های پزشکی دارد.

 

انواع سرطان سینه که ممکن است در گزارش شما ذکر شود

تومورهای سینه بر اساس محل شروع سرطان و میزان گسترش به بافتهای اطراف دسته‌بندی می‌شوند:

محل شروع سرطان:

• مجرایی (Ductal): وقتی سرطان در مجاری شیری (مسیر انتقال شیر به نوک پستان) ایجاد می‌شود.
• لوبولی (Lobular): وقتی سرطان از لوبول‌ها (غدد تولیدکننده شیر) شروع می‌شود.

 

میزان گسترش سرطان:

• تهاجمی (Invasive): یعنی سلول‌های سرطانی از محل اولیه خود خارج شده‌اند. ممکن است به جای واژه invasive اصطلاحات دیگری مانند”منطقه‌ای” (regional ) یا “موضعی پیشرفته” (locally advanced ) را در گزارش ببینید، که به این معناست که سرطان در اطراف تومور اولیه پخش شده اما هنوز خیلی دور نرفته است. اگر اصطلاحاتی مثل “دوردست” (Distant ) ، “پیشرفته” (advanced ) یا “متاستاتیک” (metastatic )  را ببینید، یعنی سرطان به قسمت‌های دیگر بدن مانند استخوان‌ها یا کبد، سرایت کرده است.
• درجا (In situ): به این حالت “غیرتهاجمی” (non-invasive ) یا “پیش‌سرطانی” (pre-cancer ) هم می‌گویند. در این مرحله، سرطان هنوز از مجاری شیری یا لوبول خارج نشده است.

در برخی موارد، نمونه بافت برداشته شده ممکن است هم شامل سلول‌های سرطان سینه تهاجمی باشد و هم غیرتهاجمی . در چنین شرایطی، درمان بر اساس ویژگی‌های سرطان تهاجمی که پیش‌رونده‌تر است، تعیین می‌شود.

 

بر اساس این دو نوع طبقه بندی، چهار نوع سرطان سینه قابل تشخیص است:

1. سرطان مجرایی مهاجم (Invasive ductal carcinoma) یا IDC شایع‌ترین نوع سرطان سینه است و حدود  ۸۰٪ از موارد سرطان سینه را شامل می‌شود. این نوع سرطان از مجاری شیر ساز (ducts) شروع می‌شود .  اما سلول‌های سرطانی از مجاری خارج شده و به بافت اطراف گسترش می‌یابند IDC می‌تواند در صورت پیشرفت به سایر قسمت‌های سینه گسترش پیدا کند و یا حتی به به قسمت‌های دورتر بدن از جمله غدد لنفاوی و سایر ارگان‌ها مانند کبد، ریه‌ها و استخوان‌ها گسترش یابد، که به این فرآیند متاستاز گفته می‌شود…
2. کارسینوم لوبولار مهاجم (Invasive lobular carcinoma) یا ILC که گاهی به آن سرطان لوبولار مهاجم ( infiltrating lobular carcinoma ) نیز گفته می‌شود، دومین نوع شایع سرطان سینه است. این نوع سرطان از غدد تولید شیر در سینه شروع می‌شود و ممکن است به بافت‌های اطراف گسترش پیدا کند. ILC حدود ۱۰-۱۵٪ از موارد سرطان سینه را شامل می‌شود. این نوع سرطان پس از سرطان مجرایی مهاجم (IDC) دومین نوع شایع سرطان سینه است.
3. کارسینوم مجرایی درجا (ductal carcinoma in situ) یا DCIS:  نوعی سرطان غیرتهاجمی سینه که سلول‌های سرطانی در داخل مجاری شیرساز باقی می‌مانند و به بافت‌های اطراف گسترش پیدا نمی‌کند. به عبارت دیگر، DCIS یک وضعیت پیش‌سرطانی است که در آن سلول‌های غیرطبیعی در مجاری شیری وجود دارند، اما از آنجا که هنوز به بافت‌های اطراف گسترش نیافته‌اند، به آن “سرطان درجا” گفته می‌شود. اگر درمان نشود، ممکن است در نهایت به سرطان مجرایی مهاجم (IDC) تبدیل شود، که به بافت‌های اطراف حمله کرده و خطر متاستاز به دیگر قسمت‌های بدن را به همراه دارد.
4. کارسینوم لوبولی درجا (lobular carcinoma in situ ) یا LCIS: مجموعه‌ای از سلول‌های غیرطبیعی است که در داخل غدد شیری (لوبول‌ها) باقی می‌مانند. این وضعیت به خودی خود سرطان محسوب نمی‌شود و برخی پزشکان ترجیح می‌دهند به جای “کارسینوم لوبولی”، از اصطلاح “نئوپلازی لوبولی” استفاده کنند. ، به این معنی که سلول‌های غیرطبیعی در حال رشد هستند اما هنوز سرطانی نشده‌اند. با این حال، داشتن LCIS می‌تواند خطر ابتلا به سرطان سینه تهاجمی را در آینده افزایش دهد.

سایر تغییرات نادر در بافت سینه که ممکن است در گزارش پاتولوژی خود ببینید:

• سرطان سینه التهابی (Inflammatory breast cancer): نوعی نادر از سرطان که بدون توده مشخص ظاهر می‌شود و باعث قرمزی، تورم و ضخیم شدن پوست سینه می‌شود. این سرطان رشد سریعی دارد و ممکن است پوست سینه شبیه پوست پرتقال شود.
• بیماری پاژه (Paget’s disease) : نوعی سرطان که روی نوک پستان و هاله اطراف آن تأثیر می‌گذارد. معمولاً همراه با تومورهای دیگر در همان سینه است.
• تومورهای فیلوئید (Phyllodes tumors) : تومورهای نادری که در بافت پیوندی سینه ایجاد می‌شوند. بیشتر آن‌ها خوش‌خیم هستند، اما برخی سرطانی بوده و رشد سریعی دارند.

درجه‌بندی یا Grading تومور چیست و چرا مهم است؟

درجه‌بندی (Grading) تومور به تیم پزشکی شما کمک می‌کند تا سرعت رشد سرطان و احتمال گسترش آن به سایر نقاط بدن را بهتر درک کنند. این اطلاعات یکی از عوامل مهم در تعیین روش درمانی مناسب برای شما است. در گزارش پاتولوژی شما، ممکن است اصطلاح “نمره هیستولوژیک ناتینگهام” (Nottingham Histologic Score) را ببینید که یکی از روش‌های استاندارد برای تعیین درجه سرطان و ارزیابی میزان تهاجمی بودن سلول‌های سرطانی است. این درجه‌بندی بر اساس اندازه، شکل سلول‌های سرطانی و سرعت رشد آن‌ها تعیین می‌شود.

چگونه سرطان درجه‌بندی می‌شود؟

سرطان‌ها بر اساس ظاهر سلول‌های سرطانی زیر میکروسکوپ، از درجه  (گرید) ۱ تا ۳ طبقه‌بندی می‌شوند:

• درجه ۱ (کم‌خطر): سلول‌های سرطانی بسیار شبیه به سلول‌های سالم هستند (well-differentiated) و معمولاً رشد آهسته‌ای دارند.
• درجه ۲ (متوسط): سلول‌ها تغییرات بیشتری نسبت به سلول‌های طبیعی دارند (moderately differentiated ) و با سرعت بیشتری رشد می‌کنند.
• درجه ۳ (پُرخطر): سلول‌های سرطانی بسیار متفاوت از سلول‌های طبیعی به نظر می‌رسند (poorly differentiated) ، سریع‌تر رشد می‌کنند و احتمال گسترش آن‌ها بیشتر است.

اندازه سرطان سینه:

پزشکان اندازه تومورهای سرطانی را بر اساس سانتی‌متر (cm) یا میلی‌متر (mm) اندازه‌گیری می‌کنند. اندازه تومور برای تعیین مرحله سرطان بسیار مهم است.

 

مفهوم مرزهای تومور در گزارش پاتولوژی جراحی سرطان سینه

مرزهای تومور (margin) به نواحی اطراف تومور اشاره دارند، بدین معنی که در طول عمل جراحی بخشی از بافت سالم اطراف تومور نیز همراه آن برداشته میشود.  هدف جراحان این است که تمام تومور همراه با یک نوار از بافت سالم اطراف آن را بردارند یا به اصطلاح، ” مرز تمیز” (clear margin) بردارند تا مطمئن شوند تمام سرطان حذف شده است. در گزارش پاتولوژی جراحی، این مرزها بررسی می‌شوند تا مشخص شود آیا سلول‌های سرطانی در بافت اطراف تومور باقی مانده‌اند یا خیر.

• مرزهای مثبت یا درگیر(Positive or involved margins) : یعنی هنوز سلول‌های سرطانی در در لبه‌های بافت برداشته شده وجود دارند و تومور کامل برداشته نشده است.
• مرزهای منفی یا تمیز (Negative, clean, or clear margins) : یعنی هیچ سلول سرطانی در لبه‌های بافت برداشته شده وجود ندارد و تومور به صورت کامل برداشته شده است.
• مرزهای نزدیک (Close margins ) : یعنی لبه های بافت برداشته شده سالم است اما سلول‌های سرطانی به لبه‌های بافت سالم نزدیک هستند.

این اطلاعات به پزشکان کمک می‌کند تا تصمیم بگیرند آیا به جراحی اضافی نیاز است یا خیر.

تهاجم لنفاوی و عروقی در سرطان سینه

در بدن شما، سیستم لنفاوی مایعی شفاف به نام لنف را حمل می‌کند که به خارج کردن مواد ناخواسته از بدن کمک می‌کند. سلول‌های سرطانی می‌توانند از طریق سیستم لنفاوی و عروق خونی به سایر قسمت‌های بدن گسترش یابند. این فرآیند به نام “تهاجم لنفاوی” و “تهاجم عروقی” شناخته می‌شود. در تهاجم لنفاوی، سلول‌های سرطانی به کانال‌های لنفاوی وارد می‌شوند، در حالی که در تهاجم عروقی، این سلول‌ها وارد عروق خونی می‌شوند. این دو نوع تهاجم معمولاً در گزارش پاتولوژی با هم گروه‌بندی می‌شوند و به‌عنوان “تهاجم لنفاوی-عروقی” ذکر می‌گردند. اگر تهاجم در این بافت‌ها وجود داشته باشد، در گزارش شما عبارت “وجود دارد” و اگر نداشته باشد، عبارت “وجود ندارد” نوشته می‌شود.

 

نمونه‌برداری غدد لنفاوی

غدد لنفاوی اندام‌هایی کوچک و دانه‌مانند در سیستم لنفاوی هستند که مایع لنف را حمل کرده و مانند فیلترهایی برای به دام انداختن مواد ناخواسته، از جمله سلول‌های سرطانی، عمل می‌کنند. وجود سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی نزدیک تومور می‌تواند نشان‌دهنده گسترش سرطان به سایر قسمت‌های بدن باشد. به همین دلیل، در اغلب موارد، یک یا چند غده لنفاوی در طول جراحی سرطان سینه برداشته شده و توسط پاتولوژیست بررسی می‌شوند تا مشخص شود که آیا سرطان به آن‌ها گسترش یافته است یا خیر. بررسی وضعیت غدد لنفاوی نقش مهمی در تعیین مرحله سرطان دارد.

آزمایش‌هایی که برای بررسی غدد لنفاوی انجام می‌شود شامل:

• بیوپسی غدد لنفاوی sentinel : این گره‌ها اولین غدد لنفاوی هستند که مایعات از ناحیه‌ای که تومور در آن قرار دارد، تخلیه می‌کنند. این گره‌ها معمولاً با استفاده از رنگ یا ردیاب‌های رادیواکتیو شناسایی می‌شوند.
• برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل: در این روش، غدد لنفاوی از ناحیه زیر بغل برداشته می‌شوند.

 

نتایج بررسی غدد لنفاوی

نتایج آزمایش غدد لنفاوی به‌صورت مثبت یا منفی گزارش می شود. مثبت به این معنی که سلول‌های سرطانی در غدد لنفاوی وجود دارند.منفی یا خوش‌خیم به این معنی که هیچ سلول سرطانی در غدد لنفاوی یافت نشده است. پاتولوژیست همچنین ممکن است به تعداد سلول‌های سرطانی در هر غده و اندازه آن‌ها اشاره کند. به‌عنوان مثال، گزارش ممکن است نشان دهد که از ۳ غده لنفاوی بررسی شده، ۲ غده دارای سلول‌های سرطانی بودند (۲/۳).  همچنین میزان درگیری غدد لنفاوی به صورت زیر گزارش می شود:

• سلول‌های توموری ایزوله: کمتر از ۲۰۰ سلول سرطانی در غده لنفاوی وجود دارد یا اندازه سرطان در غده لنفاوی ۰.۲ میلی‌متر یا کوچکتر است.
• میکرومتاستاز: ۲۰۰ سلول سرطانی یا بیشتر در غده لنفاوی وجود دارد، یا اندازه سرطان بین ۰.۲ میلی‌متر و ۲ میلی‌متر است.
• ماکرومتاستاز: سرطان در غده لنفاوی بزرگتر از ۲ میلی‌متر است.
• گسترش خارج کپسولی: سرطان به خارج از دیواره غده لنفاوی گسترش یافته است.

این اطلاعات معمولاً در خلاصه گزارش پاتولوژی آورده می‌شود و در گزارش بیوپسی به‌طور خاص وجود نخواهد داشت، مگر اینکه بیوپسی از غده لنفاوی انجام شده باشد..

ارزیابی پاسخ به درمان نئوادجوانت در گزارش پاتولوژی

اگر پیش از جراحی تومور، درمانی برای کوچک کردن یا از بین بردن سرطان دریافت کرده‌اید (که پزشکان آن را درمان نئوادجوانت می‌نامند)، درمانی دریافت کرده‌اید که به آن درمان نئوادجوانت گفته می‌شود، گزارش پاتولوژی شما شامل بخشی مربوط به پاسخ به این درمان خواهد بود. این بخش معمولاً شامل موارد زیر است:

• اندازه بستر تومور Tumor bed size:: اندازه باقیمانده بافت سرطانی که پس از درمان نئوادجوانت که در جراحی دیده شده است.
• سلولاریته بستر تومور: درصد سلول‌های سرطانی باقی‌مانده در ناحیه تومور.

اگر پس از درمان هیچ سلول سرطانی یافت نشود، در گزارش پاتولوژی ذکر می‌شود که “هیچ کارسینومای باقی‌مانده‌ای وجود ندارد (no residual carcinoma) .”

وضعیت گیرنده‌های هورمونی در سرطان پستان

زمانی که سرطان پستان تشخیص داده می‌شود، یکی از آزمایش‌هایی که انجام می‌شود، بررسی گیرنده‌های هورمونی است. این آزمایش نشان می‌دهد که آیا سلول‌های سرطانی به هورمون‌های استروژن و پروژسترون واکنش نشان می‌دهند یا خیر. دانستن این وضعیت به پزشکان کمک می‌کند تا بهترین روش درمانی را انتخاب کنند، زیرا برخی داروها می‌توانند رشد این نوع سرطان را با جلوگیری از اثرات این هورمون‌ها کند کنند.

• اگر سلول‌های سرطانی دارای گیرنده استروژن (ER) باشند، سرطان ER مثبت (ER-positive) نامیده می‌شود.
• اگر سلول‌های سرطانی دارای گیرنده پروژسترون (PR) باشند، به آن PR مثبت (PR-positive) گفته می‌شود.
• برخی سرطان‌های پستان ممکن است هر دو گیرنده را داشته باشند. در چنین مواردی، پزشکان معمولاً از اصطلاح گیرنده هورمون مثبت (HR مثبت) یا دوگانه مثبت استفاده می‌کنند.
• اگر تومور هم ER منفی و هم PR منفی باشد ، به آن گیرنده هورمون منفی یا (HR منفی) گفته می‌شود.
• اگر ER و PR هر دو منفی باشند، و آزمایش HER2 هم منفی باشد، به آن “سه‌گانه منفی” گفته می‌شود.

اگر گیرنده‌های هورمونی مثبت باشند، تیم درمانی ممکن است درمان‌های هورمونی را برای مسدود کردن این گیرنده‌ها در نظر بگیرد. اگر هر دو گیرنده (ER و PR)  منفی باشند، به این معنی است که درمان‌های هورمونی احتمالاً تأثیری بر سرطان شما نخواهند داشت. در این صورت، پزشکان ممکن است روش‌های دیگری مانند شیمی‌درمانی یا درمان‌های هدفمند را برای کنترل و درمان بیماری پیشنهاد کنند.

وضعیت HER2 در سرطان پستان

ژن HER2 پروتئینی تولید می‌کند که روی سطح سلول‌های پستان قرار دارد و به طور طبیعی رشد، تقسیم و ترمیم سلول‌های سالم پستان را کنترل می‌کند. اما در ۱۰٪ تا ۲۰٪ از سرطان‌های پستان، این ژن بیش‌فعال شده و مقدار زیادی پروتئین HER2 تولید می‌کند که باعث رشد سریع و کنترل‌نشده سلول‌های سرطانی می‌شود. سرطان‌هایی که این ویژگی را دارند، “HER2 مثبت” نامیده می‌شوند. پزشکان برای این نوع سرطان‌ها معمولاً درمان‌های هدفمندی را پیشنهاد می‌کنند که HER2 را مهار کرده و رشد سلول‌های سرطانی را متوقف می‌کنند.

آزمایش HER2 مشخص می‌کند که تومور چه مقدار HER2 تولید می‌کند. این آزمایش معمولاً هم‌زمان با آزمایش وضعیت گیرنده‌های هورمونی (ER و PR) انجام می‌شود. نتیجه‌ی آزمایش HER2 معمولاً در یک مقیاس از ۰ تا ۳+ گزارش می‌شود:

 

• HER2 منفی (۰ تا ۱+): HER2 در سطح سلول بسیار کم است یا اصلاً وجود ندارد. به آزمایش اضافی نیاز ندارد. درمان‌های ضد HER2 (مانند تراستوزوماب) برای این بیماران مؤثر نیستند.
• HER2 مثبت (۳+): نشان‌دهنده‌ی افزایش HER2 است و معمولاً به درمان‌های هدفمند HER2 مثل تراستوزوماب (Herceptin) و پرتوزوماب (Perjeta) پاسخ می‌دهد.
• HER2 مرزی (۲+): بیان متوسط HER2 وجود دارد، اما نتیجه قطعی نیست. در این حالت، یک آزمایش تکمیلی به نام FISH برای تأیید وضعیت HER2 انجام می‌شود

مرحله (Stage) سرطان پستان:

پس از تشخیص سرطان پستان و پیش از آغاز درمان، فرآیند مرحله‌بندی (staging) انجام می‌شود تا میزان گسترش بیماری مشخص شود. این مرحله بندی به انتخاب روش درمانی مناسب، پیش‌بینی پیش‌آگهی و مقایسه نتایج درمان کمک می‌کند. رایج‌ترین روش مرحله‌بندی سرطان پستان سیستم مرحله بندی که اغلب برای سرطان پستان استفاده می شود، سیستم TNM است که توسط کمیته مشترک سرطان آمریکا (AJCC) تدوین شده است.

جدیدترین نسخه این سیستم (از ژانویه ۲۰۱۸) شامل دو نوع مرحله‌بندی است:

• مرحله‌بندی پاتولوژیک (pTNM): پس از جراحی و بررسی بافت‌های خارج‌شده در طی جراحی و توسط پاتولوژیست تعیین می‌شود. در بیمارانی که پیش از جراحی تحت درمان نئوادژوانت (مانند شیمی‌درمانی یا هورمون‌درمانی) قرار گرفته‌اند، مرحله‌بندی پاتولوژیک پس از درمان با پیشوند “yp” مشخص می‌شود، که “y” به معنای “پس از درمان” است.
• مرحله‌بندی بالینی (cTNM): در مواردی که جراحی امکان‌پذیر نباشد، مرحله بندی بالینی انجام می شود که بر اساس معاینه فیزیکی، بیوپسی و آزمایشات تصویربرداری (مانند ماموگرافی، MRI و سونوگرافی) تعیین می‌شود.. مرحله‌بندی بالینی برای برنامه‌ریزی درمانی کاربرد دارد، اما همیشه دقت مرحله‌بندی پاتولوژیک را ندارد، زیرا ممکن است سرطان گسترده‌تر از آنچه در بررسی‌های اولیه تخمین زده شده باشد.

 

در هر دو سیستم مرحله بندی TNM، سه مؤلفه اصلی برای توصیف میزان گسترش سرطان پستان به کار می‌رود:

• T (تومور): اندازه تومور و میزان تهاجمی بودن آن را مشخص می‌کند. نشان‌دهنده اندازه تومور است و معمولاً با عددی بین ۱ تا ۴ مشخص می‌شود. هرچه عدد بالاتر باشد، تومور بزرگ‌تر است. اگر تومور غیرتهاجمی باشد، با “Tis” نشان داده می‌شود.
• N  (غدد لنفاوی): درگیری غدد لنفاوی را نشان می­دهد. عدد بعد از N نشان می‌دهد که سرطان در چند غده لنفاوی دیده شده است. این عدد می‌تواند با حروفی مانند “a”، “b” یا “c” برای طبقه‌بندی بیشتر همراه باشد. اگر سرطان در هیچ غده لنفاوی پیدا نشود، N0 نوشته می‌شود.
• M (متاستاز): گسترش سرطان به سایر اندام‌های بدن را نشان می دهد M0 یعنی سرطان به سایر نقاط بدن گسترش نیافته است. M1 یعنی سرطان به نقاط دیگر بدن پخش شده است. دسته‌بندی M (M0 یا M1) معمولاً بر اساس نتایج آزمایش‌های تصویربرداری و آزمایشگاهی تعیین می‌شود و معمولاً در گزارش پاتولوژی پس از جراحی سرطان پستان درج نمی‌شود. در این گزارش‌ها، ممکن است M ذکر نشود یا به‌صورت MX نوشته شود (حرف X نشان‌دهنده‌ی عدم دسترسی به این اطلاعات است).

اعداد کنار T، N و M نشان‌دهنده شدت بیماری هستند (اعداد بالاتر = پیشرفت بیشتر سرطان).

 

پس از تعیین دسته‌بندی‌های T، N، M، درجه‌ی تومور و وضعیت گیرنده‌های ER، PR و HER2، این اطلاعات ترکیب شده و مرحله‌ی کلی سرطان مشخص می‌شود. مراحل سرطان پستان با اعداد رومی از مرحله I (کمترین پیشرفت) تا مرحله IV (پیشرفته‌ترین حالت) نشان داده می‌شوند. سرطان غیرتهاجمی (کارسینوم درجا) به‌عنوان مرحله ۰ طبقه‌بندی می‌شود.

مراحل سرطان پستان:

• مرحله ۰: سرطان در مجاری شیر یا لوبول‌های پستان باقی مانده و به بافت‌های اطراف گسترش نیافته است (کارسینوم درجا).
• مرحله I: تومور کوچک (کمتر از ۲ سانتی‌متر) است و به غدد لنفاوی گسترش نیافته یا فقط تعداد کمی سلول سرطانی در غدد لنفاوی دیده شده است.
• مرحله II: تومور بزرگ‌تر (۲ تا ۵ سانتی‌متر) است یا به چند غده لنفاوی در زیر بغل سرایت کرده است.
• مرحله III: سرطان پیشرفته‌تر شده و ممکن است به بافتهای اطراف پستان (نزدیک پستان) یا تعداد بیشتری از غدد لنفاوی گسترش یافته باشد.
• مرحله IV: سرطان به دیگر قسمت‌های بدن مانند استخوان‌ها، کبد، ریه یا مغز گسترش یافته است (سرطان متاستاتیک).

 

اصطلاحات رایج:

مرحله اولیه: سرطان محدود به پستان یا غدد لنفاوی نزدیک آن است.

مرحله پیشرفته: سرطان به سایر اندام‌های بدن گسترش یافته است.

 

تفاوت بین “درجه سرطان” و “مرحله سرطان“

• درجه (Grade) نشان می‌دهد که سلول‌های سرطانی چقدر با سلول‌های طبیعی متفاوت هستند و با چه سرعتی ممکن است رشد کنند.
• مرحله (Stage) میزان گسترش سرطان در بدن را مشخص می‌کند (مثلاً آیا به غدد لنفاوی یا سایر اندام‌ها سرایت کرده است یا خیر).

 

آزمایش‌های تکمیلی

برخی آزمایش‌های اضافی برای همه‌ی بیماران ضروری نیستند، اما ممکن است پزشک بر اساس شرایط شما درخواست کند. این آزمایش‌ها روی تصمیم‌گیری درمان تأثیر دارند، بنابراین در اینجا به آن‌ها اشاره می‌کنیم:

• نرخ رشد سلول‌های سرطانی

پاتولوژیست ممکن است آزمایشی انجام دهد تا ببیند سلول‌های سرطانی چقدر سریع تقسیم می‌شوند. این میزان را “نرخ میتوز” می‌نامند. سرطان‌هایی که رشد کندتری دارند، معمولاً شدت (درجه) کمتری دارند، اما سرطان‌های با رشد سریع، درجه بالاتری دارند.

• آزمایش Ki-67: این آزمایش مشخص می‌کند چه مقدار از سلول‌های سرطانی در حال تقسیم هستند. اگرچه مفید است، اما نتایج آن همیشه دقیق نیست و به همین دلیل به‌عنوان یک آزمایش روتین توصیه نمی‌شود.
• پلوئیدی (میزان DNA در سلول‌های سرطانی): پلوئیدی یعنی مقدار DNA در سلول‌های سرطانی. اگر DNA طبیعی باشد، سلول‌ها “دیپلوئید” هستند و معمولاً رشد کندتری دارند. اما اگر DNA غیرطبیعی باشد، سلول‌ها “آنوپلوئید” نامیده می‌شوند که ممکن است رشد سریعی داشته باشند. با این حال، این آزمایش معمولاً تأثیر مستقیمی در تصمیمات درمانی ندارد.

 

• آزمایش ژنتیکی در درمان و پیشگیری از سرطان

آزمایش ژنتیکی می‌تواند در دو زمینه‌ی مهم به شما کمک کند:

1. انتخاب درمان مناسب: پزشک با بررسی ژن‌های شما، می‌تواند بهترین روش درمانی را متناسب با ویژگی‌های ژنتیکی‌تان تعیین کند.
2. شناسایی خطر سرطان در خانواده: این آزمایش مشخص می‌کند که آیا جهش‌های ژنتیکی سرطان‌زا در خانواده شما وجود دارد یا نه، تا در صورت نیاز، اقدامات پیشگیرانه انجام شود.

• آزمایش های ژنتیکی برای انتخاب درمان مناسب سرطان

این آزمایش‌ها به شناسایی جهش‌های ژنتیکی یا بیومارکرهای مولکولی کمک می‌کنند که مشخص می‌کنند آیا یک داروی خاص برای بیمار مؤثر خواهد بود یا خیر. همچنین به بررسی جهشهایی میپردازد که ممکن است باعث ایجاد سرطان شده باشد یا تعیین کننده رفتار تومور باشند. این نوع آزمایش ژنتیکی روی نمونه‌ی تومور انجام می‌شود. یکی از روش‌های پیشرفته در این زمینه “توالی‌یابی نسل جدید (NGS)” یا “پروفایلینگ ژنتیکی جامع“ است که روی نمونه‌ی تومور انجام می‌شودو تمام ژن‌های تومور را بررسی می‌کند تا جهش‌هایی را که در طول زمان ایجاد شده‌اند شناسایی کند. با این اطلاعات، پزشکان می‌توانند درمانی متناسب با ویژگی‌های ژنتیکی تومور شما انتخاب کنند و از تجویز داروهایی که ممکن است بی‌اثر باشند، جلوگیری کند.

• آزمایش‌های ژنتیکی برای بررسی خطر سرطان در خانواده

برخی سرطان‌ها دارای زمینه ژنتیکی ارثی هستند و جهش‌های ژنتیکی عامل آن می‌توانند خطر ابتلا به سرطان را در سایر اعضای خانواده افزایش دهند. اگر یکی از این جهش‌ها در شما شناسایی شود، والدین، خواهر، برادر و فرزندان شما ۵۰٪ احتمال دارند که همین جهش را داشته باشند. اگر در خانواده شما چند نفر دچار سرطان شده باشند، ممکن است پزشک پیشنهاد کند که آزمایش ژنتیکی انجام دهید تا مشخص شود که آیا سرطان شما به دلیل یک عامل ارثی است یا خیر.

 

شناسایی این جهش‌ها می‌تواند به آن‌ها کمک کند تا اقدامات پیشگیرانه مانند انجام آزمایش‌های غربالگری زودهنگام یا حتی درمان‌های پیشگیرانه را انجام دهند.

این آزمایش‌ها معمولاً روی نمونه‌ی خون یا بزاق انجام می‌شوند و به دنبال جهش‌های ارثی مرتبط با سرطان هستند. سه ژن مهم که جهش در آن‌ها می‌تواند خطر سرطان پستان و تخمدان را افزایش دهد عبارتند از:

• BRCA1
• BRCA2
• PALB2

زنانی که این جهش‌ها را از پدر یا مادر به ارث برده‌اند، احتمال بیشتری برای ابتلا به سرطان پستان دارند. در مردان، این جهش‌ها ممکن است خطر سرطان پستان و پروستات را افزایش دهند.

 

• آزمایش PD-L1 (برای درمان به روش ایمونوتراپی)

آزمایش PD-L1  برای بیمارانی که به سرطان پستان سه‌گانه منفی مبتلا هستند، انجام می‌شود. این نوع سرطان پستان هیچ گیرنده هورمونی (Estrogen  و Progesterone) و همچنین گیرنده  HER2 ندارد.

اگر نتایج آزمایش نشان دهند که میزان  PD-L1در تومور شما بالا است، پزشک ممکن است درمان‌های ایمونوتراپی مانند کیترودا (پمبرولیزوماب) را پیشنهاد کند. این دارو به تقویت سیستم ایمنی بدن کمک می‌کند تا بدن بتواند بهتر با سلول‌های سرطانی مبارزه کند.

روش بررسی PD-L1،  آزمایش ایمنوهیستوشیمی یا  IHCبرای بیومارکر PD-L1  است که از یک رنگ شیمیایی ویژه استفاده می‌کند که پروتئین‌های PD-L1 را بر روی سلول‌های سرطانی رنگ‌آمیزی می‌کند. این آزمایش به پزشکان کمک می‌کند تا تشخیص دهند که آیا سرطان شما می‌تواند با داروهای ایمونوتراپی مانند کیترودا (پمبرولیزوماب) درمان شود یا خیر.

در آزمایش‌هایی که پروتئین‌های PD-L1 clone SP142 را اندازه‌گیری می‌کنند:

• اگر ۱% یا بیشتر از سلول‌های سرطانی رنگ‌آمیزی شوند، سرطان شما مثبت PD-L1 در نظر گرفته می‌شود و ممکن است قابل درمان با کیترودا باشد.

اگر آزمایش پروتئین‌های PD-L1 clone 22C3 را اندازه‌گیری کند:

• اگر ۱۰% یا بیشتر از سلول‌های سرطانی رنگ‌آمیزی شده باشند، به معنای مثبت بودن PD-L1 است و ممکن است این سرطان با کیترودا قابل درمان باشد.

 

نتایج گزارش پاتولوژی چه معنایی برای درمان دارد؟

• سرطان گیرنده هورمونی مثبت(ER+/PR+): درمان هورمونی مانند تاموکسیفن یا مهارکننده‌های آروماتاز توصیه می‌شود.
• سرطان HER2 مثبت: ممکن است درمان‌های هدفمند مانند هرسپتین (Trastuzumab) تجویز شود.
• سرطان سه‌گانه منفی (Triple-Negative) : گزینه‌های درمانی شامل شیمی‌درمانی و در برخی موارد ایمونوتراپی است.
• سرطان متاستاتیک: برنامه درمانی شامل شیمی‌درمانی، هورمون‌درمانی، هدف‌درمانی یا ترکیبی از این روش‌هاست.